Snusforumet har tidigare uppmärksammat personer som arbetar med skademinimering. I serien Harm Reduction Heroes möter vi nu Mark Tyndall, den kanadensiske infektionsläkaren som menar att motståndet mot säkrare nikotinprodukter är ett allvarligt och underskattat folkhälsomisslyckande. 

Under decennier såg skademinimeringsläkaren Mark Tyndall hur skademinimering räddade liv genom att möta människor där de faktiskt befann sig; sexarbetare som inte kunde välja avhållsamhet, drogbrukare exponerade för hiv, opioidberoende som riskerade fentanylförgiftning. I dessa sammanhang handlade målet aldrig om att moralisera över ”dåliga val”. Det handlade om att förhindra onödiga dödsfall. 

När Tyndall därför började argumentera för säkrare nikotinalternativ antog han att logiken skulle vara självklar. Cigaretter dödar. Rökfria alternativ är avsevärt mindre skadliga. Ge rökare något som hjälper dem att gå ett steg ned på riskskalan. 

Istället mötte han en gammal fiende i ny uniform: moralisk visshet. 

– Jag kunde inte tro det. För mig är det fortfarande så enkelt: människor dör av det här och vi har något annat att erbjuda dem. Att inte göra det är fullständigt oetiskt, säger Mark Tyndall.  

Från hiv till skademinimering 

Tyndall började läkarutbildningen 1982, när hiv fortfarande var ett dödligt mysterium. Hans första klinik bestod av blödarsjuka patienter som dog av en okänd sjukdom. Därefter spreds den bland homosexuella män. 

Hans karriär, säger han, formades av känslan av att medicinen misslyckades i realtid. 

På 1990-talet tog infektionssjukdomarna honom till Nairobi, där han arbetade med hiv-prevention med ytterst begränsade verktyg. 

– Skademinimering var i princip kondomer. Det var allt vi hade att erbjuda, minns han. 

Även det mötte starkt motstånd, med argumentet att tillgång till kondomer skulle uppmuntra promiskuitet, ett resonemang som ekar i dagens debatt om vejping och andra säkrare nikotinprodukter. 

– Folk hade problem med att människor skulle kunna ha sex med kondom utan konsekvenser. Det var helt absurt. 
– Konsekvensen av oskyddat sex var hiv, vilket betydde döden. Det var flera år av motstånd mot kondomer. Tänk hur många miljoner onödiga dödsfall som blev följden. 

Från sprututbyte till säkrare nikotin 

1999 flyttade Tyndall till Vancouver, där hiv spreds snabbt bland personer som injicerade droger. Downtown Eastside – ett område präglat av fattigdom, hemlöshet och missbruk – blev ett nordamerikanskt testlaboratorium för skademinimering. 

Tyndall utvärderade stadens sprututbytesprogram och bidrog till kunskapsunderlaget för Insite, Nordamerikas första övervakade injektionsrum som öppnade 2003. 

Skademinimering var då inget slagord, utan en serie praktiska frågor: Vad minskar smittspridning? Vad minskar överdoser? Vad håller människor vid liv tillräckligt länge för att få en ny chans? 

En fråga om liv och död  

Tyndalls väg in i tobaksrelaterad skademinimering började nästan av en slump. När han ledde en kohortstudie i Ottawa med personer som levde med hiv eller löpte hög risk, noterade han något oväntat. 

– Det fanns inga hiv-relaterade dödsfall, säger han. I stället återkom samma diagnoser år efter år: hjärtsjukdom, KOL, lungcancer. 
– Alla rökte. 

2011 erbjöd han deltagarna i studien e-cigaretter. 

– De gillade det, konstaterar han. 

Han skrev en debattartikel där han beskrev vejpng som ett slags botemedel mot cigaretter – nikotintillförsel utan förbränning. 

Han väntade sig entusiasm. I stället möttes han av motstånd. 

– Om någon hade sagt till mig att vi 14 år senare fortfarande skulle sitta fast i det här träsket och möta fortsatt motstånd mot säkrare produkter hade jag inte trott det. 

Målstolparna flyttades till nikotinet 

För Tyndall ligger frustrationen i hur bekant mönstret är. 

Till en början fokuserade tobakskontrollen på förödelsen som rökning orsakar. Men när evidensen blev allt tydligare kring att vejpng och orala nikotinprodukter är långt mindre skadliga, förändrades argumentationen. 

– Tobakskontrollen har flyttat målstolparna, säger han. 
– Målet är nu att eliminera både förbränningsprodukter och nikotin. 

När alternativen inte längre gick att framställa som lika farliga blev nikotinanvändningen i sig problemet. 

Tyndall kanaliserade sin frustration i en bok. Vaping: Behind the Smoke and Fears, som släpptes 2025, följer vejpingens framväxt och konsekvenserna av den moraliska panik som följde. Ett av hans huvudbudskap är att ”nikotin inte är problemet”. 

Han medger att nikotin är beroendeframkallande, men ifrågasätter om beroende i sig utgör en folkhälsokris när det inte är kopplat till katastrofala skador. 

– Nikotin är faktiskt ett ganska stabilt beroende. 

Han påpekar att nikotinberoende inte leder till de spiraler som ofta förknippas med missbruk; ekonomisk kollaps, trasiga relationer, eskalerande konsumtion. 

– Det fungerar helt enkelt inte så, säger han och jämför det med koffein. 

Den puritanska impulsen 

Om Tyndall ska peka ut en gemensam förklaring till varför skademinimering gång på gång möter motstånd, vare sig det gäller kondomer, opioider eller nikotin så handlar det om obehaget inför tanken att människor kan få njutning utan straff. 

Han ser det i hur kritiker fixerar sig vid nikotinets dopaminpåslag, som om ”det känns bra” i sig diskvalificerar det som insats. 

– Det är verkligen kärnan i det hela. Varför ska vi ge människor något njutbart utan konsekvenser? 

Tyndall romantiserar inte nikotin och vill inte att unga ska börja. Han är själv pappa och vill inte att hans son ska använda nikotin. Men han menar att påståenden om att nikotin ”skadar unga hjärnor” ofta är överdrivna och bygger på svag evidens. 

– Det mesta kommer från studier på möss som fått enorma doser nikotin. Och det är väldigt svårt att tolka vad en mus gör när den utsätts för extrema påfrestningar i en bur. Det har väldigt lite med barn att göra. 

Sverige, snus och kulturell verklighet 

Ett nyligt besök i Stockholm stärkte hans uppfattning om att omfattande nikotinanvändning kan samexistera med låg rökprevalens. 

– Det visar att man kan ha ett ganska framgångsrikt samhälle där en del av befolkningen använder nikotin. 

Samtidigt är han tydlig med att den svenska erfarenheten inte är något som enkelt kan kopieras. 

– Varje land måste sannolikt hitta sin egen väg utifrån kultur och historia. 

I Kanada kan vejping vara en mer naturlig avfart från cigaretter än snus, eftersom det bättre efterliknar rökningens beteendemässiga och sociala aspekter. Lärdomen är inte att alla ska bli Sverige, utan att skademinimering fungerar när samhällen tillåter den. 

Gratis intervention som ingen vill ha 

Det som frustrerar Tyndall mest är att tobaksrelaterad skademinimering inte kräver enorma offentliga investeringar. 

– Den här interventionen är gratis. Industrin gör det och konsumenterna gör det. Vi behöver inte någon ny gigantisk folkhälsosatsning. Vi behöver bara säga sanningen, så kommer de flesta att följa den. 

I stället ser han institutionell tröghet. Politisk, professionell och ekonomisk. 

– Det finns så många särintressen i hur systemet ser ut i dag. 

Han återvänder till den kliniska etiken som bär upp hans resonemang: 

– Om du har en person framför dig som röker cigaretter och du inte erbjuder ett säkrare alternativ, då är det för mig som att inte erbjuda behandling. 

Nuvarande rökare som “följdskador” 

Tyndall menar att folkhälsan har förlitat sig alltför mycket på upprepning. Att säga åt människor att sluta som om tjat vore en behandlingsplan samtidigt som man accepterar förtida död bland dem som inte kan eller vill sluta. 

– De 3,5 miljoner kanadensare som röker idag är bara collateral damage (oavsiktliga följdskador reds anm.), säger han. 
– Resonemanget är att ju snabbare de dör, desto bättre, eftersom prevalensen då sjunker. Som om vi når noll när alla är döda. För mig är det ingen bra plan. 

Trots växande verklighetsnära evidens till stöd för tobaksrelaterad skademinimering är Tyndall inte optimistisk om att motståndet snart ska ge vika. 

– Antitobaksrörelsen har grävt ner sig så djupt och varit så tidigt ute med att fördöma säkrare nikotinprodukter att de helt enkelt inte kommer att ändra sig. 

Hans recept är ändå detsamma som han lärde sig under hiv-epidemins tidiga år: var ärlig om risker, erbjud det som fungerar och blanda inte ihop moral med medicin. 

– Vi kan fortsätta att motverka förbränningsprodukter och samtidigt ge människor alternativ, säger han. 
– Målet måste vara att få människor bort från cigaretter. Punkt.