Skademinimering i Sverige: folkhälsoundret visar varför det behövs
Vad är skademinimering, och varför spelar det roll i Sverige? Den här artikeln förklarar principen bakom så kallad harm reduction, spårar dess historia i svensk folkhälsopolitik och visar varför en evidensbaserad syn på nikotin och tobak ger bättre resultat än förbud.
I 2025 års budgetproposition ändrade regeringen målet för tobaks- och nikotinpolitiken från att fokusera på minskat bruk till att minska de medicinska och sociala skadorna.
Det nya målet omfattar alla nikotinprodukter.
I den redovisning som Folkhälsomyndigheten har gjort till regeringen finns dock omfattande brister. Myndigheten slår visserligen fast att rökning är skadligt för hälsan, men när det gäller den relativa risken för den som använder rökfria nikotinprodukter är svaret i princip ”vi kan inte vara säkra på de långsiktiga effekterna”.
Det är att förneka den forskning som finns på området och på det viset har Folkhälsomyndigheten misslyckats med att svara på den fråga som regeringen har bett om att få svar på.
Vad är skademinimering?
Skademinimering nämns internationellt allt oftare i debatter som har med hälsa – eller närmare bestämt folkhälsa – att göra. Bäst kan det beskrivas som ett samlingsbegrepp för att utforma lagar, regler och riktlinjer som säkerställer att sjukdomar och förtida dödsfall minskar i samhället.
På engelska är termen harm reduction och kan spåras tillbaka till den antike läkaren Hippokrates ed. Harm reduction är också tydligt utskrivet i den första tobakskonventionen från Världshälsoorganisationen WHO, redan i artikel 1.
Folkhälsomyndigheten har misslyckats med att svara på den fråga som regeringen har bett om.
I praktiken innebär harm reduction att man sällan vill förbjuda något som anses vara farligt för hälsan eftersom man menar att politiken inte ska ha makten över vad myndiga individer gör eller konsumerar.
Däremot vill man ofta skapa incitament för att individer ska gå från att nyttja en potentiellt skadlig produkt, till en mindre skadlig sådan. Allt i syfte att uppnå bättre folkhälsa.
Det kan handla om att gå från socker till sötningsmedel, från starksprit till vin, från cigaretter till snus.
Skademinimering kontra förbud
Motsatsen till skademinimering är skademaximering och det förespråkar ingen. Däremot finns det olika uppfattningar om vad som är mest lämpligt i synen på hur lagstiftning på hälsoområdet bör utformas.
Det finns nämligen högljudda kritiker av principen om harm reduction. I stället menar dessa att det bästa vägen till folkhälsa är att hålla potentiellt farliga aktiviteter borta från medborgarna genom förbud.
De anser också att harm reduction leder till folklig acceptans för saker som i deras ögon egentligen inte borde finnas tillgängliga på marknaden.
Sverige och skademinimeringens historia
I Sverige har trenderna skiftat mellan skademinimering och förbudsiver.
Den första folkomröstningen i Sverige hölls precis efter att den allmänna och lika rösträtten införts. Den omröstningen handlade om rusdrycksförbud. Förbudssidan förlorade och resultatet blev i stället motboken som behölls fram till 1955.
Det hade också god effekt, eftersom konsumtionen av starksprit minskade kraftigt efter motbokens avskaffande samtidigt som vin- och ölkonsumtionen ökade. Därför är det knappast en slump att man kunde man ta del av budskapet ”Solklart att vin är vettigare än sprit” på Systembolagets plastpåsar från 1972.
Ändå fortsatte alkoholpolitiken att vila på den så kallade totalkonsumtionsmodellen. Den gick ut på att om hela svenska folket drack mindre, så skulle också de alkoholrelaterade dödsfallen minska.
Modellen utstod emellertid ihållande kritik då kopplingen mellan två personer som delar en flaska vin på fredagskvällen och skrumplever får sägas vara svag. Därför skiftade målet till att i stället minska samhällskadorna från alkohol – snarare än konsumtionen av densamma – när den första ANDTS-strategin antogs 2011.
Annat blev det däremot för tobaken – här kvarstod konsumtionsmålet, trots att risken med att röka jämfört med att snusa är mångdubbelt större än riskskillnaden mellan sprit och vin.
Tobak och nikotin: vad säger forskningen?
När det gäller tobak och nikotin finns det gott om jämförande forskning. Den sammanvägda bilden är att rökning innebär höga risker för sjukdomar, medan snus och nikotinportioner innebär högre risker än för den som inte använder någon nikotinprodukt.
Ändå är risken för snus och nikotinprodukter så låg nivå att det inte går att tala om ett samhällsproblem om människor använder rökfria nikotinprodukter.
Mot den bakgrunden får en politik som leder till att fler människor slutar att röka sägas vara framgångsrik – även om den leder till att fler människor använder rökfria nikotinprodukter.
Svenska folkets spontana skademinimering
Att dagens svenska politik bygger på idén om skademinimering har sin grund i att man vill att färre människor ska drabbas av tobaksrelaterade sjukdomar som leder till dödsfall.
Politiken hämtar inspiration från den historiska verkligheten, närmare bestämt när hundratusentals svenska män hängav sig åt spontan skademinimering genom att sluta röka och i stället börja snusa i mitten av 1970-talet. En utveckling som utvecklades trots att den svenska politiken syftade till minskad totalkonsumtion av alla sorters tobak.
Erfarenheterna visar alltså att folkhälsopolitik som är grundad på ett vetenskapligt synsätt är betydligt mer effektiv än den som bygger på moralism och okunskap.
Samtidigt fortsatte svenska kvinnor att röka, varför de idag lider av lungcancer i högre utsträckning än män.
I takt med att kunskapen om forskningsläget spreds blev det till slut ohållbart att klamra sig fast vid den ovetenskapliga linjen att alla tobaksprodukter skulle behandlas på samma sätt. Med införandet av ANDTS-strategin är målen numera likalydande för alkohol, spel, tobak och nikotin.
2024 ändrade dessutom Tidöregeringen på målsättningen för ANDTS-politiken så att det numera är minskade skador som ska prioriteras.
Politikens inriktning är alltså att det kan finnas problem, men att de inte är direkt kopplade till alla beteenden och alla typer av konsumtion.
Internationella erfarenheter av skademinimering
Andra länder som tillämpat harm reduction är Storbritannien, där Cancer Research UK och det brittiska folkhälsoinstitutet slår fast att om fler rökare börjar vejpa så kommer färre att röka cigaretter – och det är bra för folkhälsan.
Därför har Storbritannien, tillsammans med andra harm reduction-bejakande länder som Norge, Nya Zeeland och Japan, sett en utveckling med betydligt snabbare minskning av rökare.
Det kan ställas mot rökningen inom EU som bara har minskat från 28 procent till 24 procent sedan 2012. Det är en betydligt långsammare minskning än i de länder som tillämpat skademinimering.
Erfarenheterna visar alltså att folkhälsopolitik som är grundad på ett vetenskapligt synsätt är betydligt mer effektiv än den som bygger på moralism och okunskap.
Tyvärr undviker Folkhälsomyndigheten att ta del av internationell forskning på området som Murkett et al som är den största sammanvägda studien på området när det gäller relativ risk.
På sidor åtta och tolv i studien finns överskådliga diagram som hade kunnat användas som underlag för Folkhälsomyndighetens svar till regeringen. Det är åtminstone en rimlig utgångspunkt för den som vill agera utifrån vetenskapliga metoder.
